SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN
Nomor :      /Un.12/FUSA/SKM-TMBL/PP.00.9/    /2023
	
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1.	Nama Lengkap mahasiswa	: ...
2.	Tempat/Tgl Lahir			: ...
3.	Alamat Rumah			: ...
4.	Nomor Induk Mahasiswa (NIM)	: ...
5.	Fakultas				: Ushuluddin dan Studi Agama
6.	Jurusan/Program Studi		: ...
7.	Jenjang Program			: S.1 
8.	Semester				: X (Sepuluh)  

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada Semester ...... Tahun Akademik ...... tidak sedang menerima beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertentu. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.					

Mengetahui, 				Mataram, ..............
An. Dekan				Yang Membuat Pernyataan,
Wakil Dekan I Bidang Akademik

Materai
10000

Dr. H. Muhammad Taufiq, Lc.,M.H.I.			________________
NIP. 196710092000031001			NIM. ......